Menej známa diagnóza, postihujúca mladých ľudí so zvýšenou fyzickou aktivitou kolenných kĺbov. Poškodenie meniskov, väzív či chrupavky poznáme každý. S čím mám teda problém, keď mi ortopéd napíše do karty syndróm kolennej pliky? Aké prístupy volíme pri liečbe? Čo sa stane, pokiaľ sa rozhodneme ignorovať jej symptomatiku? Môže byť fyzioterapia úspešná v riešení tak špecifického problému? Prinášam jednu z dožadovaných tém od vás. Prijemné čítanie.

Čo je plika?

Kolenná plika je označenie pre pozostatok zárodočného tkaniva, presnejšie mezenchýmu, ktoré sa počas embryonálneho vývoja neabsorbuje tak, ako by malo. Výsledkom je, že tieto zárodočné listy „vytŕčajú“ zo synoviálnej membrány, čo môže spôsobiť, že sú u niektorých jedincoch klinicky významné. Aj napriek faktu, že tkanivo pliky neobsahuje elastín (tak ako v prípade chrupaviek, meniskov, väzov a pod.), je v celku prispôsobivé v rámci kĺbnych štruktúr. Práve preto je jej symptomatika skôr vzácnosťou ako pravidlom. Niektoré zdroje uvádzajú, že kolenná plika sa vyskytuje až u 50% svetovej populácie (všetky nie sú symptomatické!).

Pliky rozoznávame na základe ich lokality v kolennom kĺbe: suprapatelárnu, infrapatelárnu, mediálnu a laterálnu. Z nich je práve mediálna zdrojom najčastejších problémov (vďaka svojmu anatomickému umiestneniu).

Vznik a diagnostika syndrómu

Opakované torzie, nadmerné vykonávanie flexie a extenzie, traumy, intraartikulárne krvácanie či synovitída sú najčastejšími pôvodcami vzniku plika syndrómu. Tento kĺbny diskomfort je iniciovaný zápalovým procesom, bolesťou a v niektorých prípadoch opuchom. Chronický/neliečený stav môže viesť ku chondromalácii patelly (s ktorou býva plika syndróm často chybne diagnostikovaný), erózii chrupavky mediálnej fazety alebo viacnásobným subluxáciám. Samotná diagnostika nie je jednoduchá, pretože zobrazovacie modality v tomto prípade mierne zaostávajú. Ako je to možné? Nami preberané zárodočné tkanivo vieme identifikovať na CT a MRI. Žiaľ, v niektorých prípadoch nie dostatočne. Pliky sú vidieť najmä vtedy, pokiaľ podliehajú hypertrofii, zhrubnutiu alebo vykazujú známky fibrózy (=zmnoženie väziva v danom tkanive). A to sa nedeje pri každom plika syndróme rovnako (v rovnakom čase, rozsahu, dobe trvania a pod.). MRI a CT vyšetrenia sú aj napriek tomuto faktu veľmi nápomocné, pretože vďaka ním vieme vylúčiť prípadné poškodenia okolitých štruktúr, vrátane meniskových sĺz, poškodenia väziva, lézii chrupaviek, ktoré sa môžu maskovať ako plika syndróm.

Fyzikálne vyšetrenie sa opiera o palpačnú citlivosť antero-mediálnej kapsuly (v prípade poškodenia mediálnej pliky) či supra-patelárneho priestoru. Doplniť vyšetrovací postup môžu aj provokačné testy (napr. Hughston test) na základe syptomatiky pacienta, avšak tie nemusia byť prínosné pre možné lézie iných tkanív kolenného kĺbu. Obmedzenie pohybu si takisto priraďte na zoznam možných signálov.

Dôležitosť pripisujeme najmä anamnéze získanej od pacienta. Veľa pacientov pociťuje zhoršenie stavu pri záťaži v zmysle chôdze do/zo schodov, pri vstávaní zo stoličky a drepoch, pretože vtedy je vyvíjaný tlak na patelo-femorálny kĺb (a teda aj na miesta, kde sa plika nachádza). Výnimkou nie sú ani nočné bolesti či bolesti bezprostredne po zobudení (pri väčšom zápalovom procese). Vylučovacou metódou sa nakoniec dopracujeme k požadovanému výsledku.

Riešenie?

V drvivej väčšine pristupujeme k podaniu nesteroidných antiflogistík/ľadovaniu (pre potlačenie zápalu) a rehabilitácii. Neoddeliteľnou súčasťou je kľudový režim či vynechanie aktivity, ktorá podnecuje symptomatiku. Rehabilitačné programy sú individuálne, no výsledky by nemali na seba dlho čakať. Po mesiaci by nemal pacient pociťovať bolesti, obmedzenie pohybu či instabilitu postihnutého kolenného kĺbu. Doba rehabilitácie je však prísne subjektívna a preto sa progres liečby môže značne líšiť. Bez zvýšenej aktivity podnecujúcej bolesť, s doporučenými cvikmi od fyzioterapeuta a užívaním predpísaných protizápalových liekov (možné doplniť ľadovaním postihnutého kĺbu) sa môžeme vyhnúť operačnej liečbe.

Tá pozostáva z odstránenia poškodenej/zdúrenej pliky, v celku rutinným, laparoskopickým zákrokom, po ktorom nie je zvykom „vyťahovať“ barle. Uprednostňujeme cviky v uzavretom kinematickom reťazci, ktoré sú nenáročné na prevedenie. Záťaž postupne zvyšujeme. Cvičenie je zamerané na posilnenie m. quadriceps femoris, najmä na vastus medialis, ktorý býva jedným z príčin/prispievateľov instability kolena. Relevantná natiahnuteľnosť hamstringov je zas nevyhnutná pre fyziologickú chôdzu a jej varianty. Synergiu vyššie spomínaných svalov bedrových a kolenných kĺbov využívame v športových činnostiach pri rýchlych zmenách pohybu (futbal, hokej, beh…), pri skokoch/doskokoch/dopadoch (volejbal, basketbal, hádzaná…), prípadne v rýchlom striedaní koncentrickej/excentrickej svalovej kontrakcie (cyklistika).

Prognóza

Šancu na úplné zhojenie, bez nutnosti operačného zákroku, majú najmä mladí jedinci s včasnou diagnostikou plika syndrómu, resp. do doby, po ktorú nenastane morfologická prestavba. Na záver opäť prízvukujem a podčiarkujem dôležitosť kľudového režimu, ktorý je nevyhnutný v čase znižovania/manažovania zápalu, opuchov či bolesti. Aj napriek možnému nezdaru konzervatívnej liečby je zvyšovanie svalovej sily, neuro-svalový tréning, prvky strečingu či mobilizácie samotného kolenného kĺbu prínosom pre prípadnú predoperačnú prípravu. Kvalitná predoperačná príprava urýchľuje regeneračný proces po chirurgických zákrokoch. Tak či tak, syndróm kolennej pliky zaraďujeme medzi relatívne jednoducho riešiteľné diagnózy, ktorá si vyžaduje plnú účasť pacienta vedeného fyzioterapeutom po individuálnu dobu. V spolupráci s ortopédom máte vyhraté vy aj pacient ?.